Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Hacienda y Crédito Público.- Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
Asunto: NOTAS TECNICAS Y DOCUMENTACION CONTRACTUAL.- Se seņala la forma y términos en que se deberán presentar para efectos de registro.
A las instituciones y sociedades mutualistas de seguros.
De conformidad con los artículos 36, 36-A, 36-B, 36-C, 96 y 107 de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, las Reglas de Operación para los Seguros de Pensiones, Derivados de las Leyes de Seguridad Social y las Reglas para la Operación del Ramo de Salud, con objeto de que esta Comisión realice las labores de inspección y vigilancia relativas al cumplimiento de las disposiciones legales aplicables, de los principios y sanos usos y costumbres en materia de seguro, así como la claridad, congruencia y precisión en los documentos contractuales, las instituciones y sociedades mutualistas de seguros deberán presentar las notas técnicas y los documentos contractuales de los planes de seguros que ofrezcan, conforme a las siguientes disposiciones:
PRIMERA.- Para los efectos del artículo 36-A de la Ley citada, relativo al registro de bases técnicas para la determinación de primas, reservas, extraprimas, dividendos y en general, todos los procedimientos técnicos considerados en el diseņo de planes de seguros, así como los procedimientos para la modificación de las mencionadas bases técnicas, esas instituciones y sociedades mutualistas de seguros deberán presentar por triplicado la documentación correspondiente conforme a lo indicado en la Segunda de las presentes disposiciones, a la Dirección de Vigilancia Actuarial o a la Dirección de Vigilancia del Seguro de Pensiones de esta Comisión, tratándose de instituciones autorizadas para operar los seguros de pensiones derivados de las leyes de seguridad social.
En el caso de las instituciones de seguros especializadas en Salud, deberán entregar la documentación correspondiente a la Dirección de Vigilancia del Seguro de Pensiones de esta Comisión o, en su caso, a la unidad administrativa que en su oportunidad determine el Reglamento Interior de este Organismo.
SEGUNDA.- Para el trámite de registro de bases técnicas se deberá incluir con la nota técnica del plan de seguros que se pretende registrar, una carta de presentación conforme a lo siguiente:
1. La carta de presentación deberá contener:
2. La nota técnica del plan de seguros deberá contener los datos que a continuación se mencionan, según apliquen para el ramo y operación de que se trate:
I. Las características generales del plan:
II. Hipótesis demográficas y financieras:
III. Procedimientos técnicos:
3. Adicionalmente a la información requerida en los puntos 1 y 2, se deberá entregar un resumen sobre las características principales del plan que se somete a registro, en el sistema en medio magnético que para tales efectos proporcione esta Comisión. El sistema en que se entregue la citada información deberá corresponder a la última versión dada a conocer por este Organismo.
TERCERA.- Toda nota técnica que se someta a registro, deberá contener nombre, firma y número de cédula profesional de un actuario, quien deberá revisarla previamente y certificar que la referida nota técnica está elaborada conforme a las normas legales vigentes y que los procedimientos para la determinación de la prima, reserva y demás elementos técnicos que la integran, sean correctos, haciéndose responsable en todo caso de las irregularidades que se observen durante la gestión del registro correspondiente.
CUARTA.- Los registros de modificación de una nota técnica previamente registrada, deberán indicar la fecha, el número de oficio o de registro del plan que se modifica y en qué consiste la modificación, aclarando en todo caso, si se seguirá comercializando el plan correspondiente, conforme a su modalidad anterior o sólo se comercializará conforme a las modificaciones realizadas.
QUINTA.- En el desarrollo y contenido de una nota técnica, no se podrán hacer referencias a procedimientos o parámetros establecidos en textos, publicaciones o en notas técnicas registradas previamente, por lo que todos los procedimientos y parámetros que resulten necesarios, deberán aparecer expresamente en la nota técnica que se someta a registro.
SEXTA.- Para efectos de inspección y vigilancia, las instituciones y sociedades mutualistas de seguros deberán mantener en sus archivos, un tanto de las notas técnicas registradas de los planes en vigor, en caso contrario, las deberán elaborar y registrar nuevamente, con los procedimientos e hipótesis originalmente registrados, aclarando en la carta de presentación que se trata de un registro para reposición por extravío de la nota técnica original.
SEPTIMA.- Las instituciones y sociedades mutualistas de seguros deberán registrar las bases técnicas de los contratos de no adhesión, atendiendo a las disposiciones legales vigentes. En dichas bases técnicas se deberán especificar las condiciones especiales que justifican que el plan se considere como contrato de no adhesión.
OCTAVA.- De acuerdo a lo establecido en la Cuadragésima Tercera de las Reglas para la Operación del Ramo de Salud, las instituciones de seguros especializadas en Salud, deberán presentar conjuntamente con las notas técnicas que sometan al registro de esta Comisión, ya sea tratándose de un nuevo registro o de la sustitución o modificación de alguna nota técnica previamente registrada, tres copias de un listado en el que se indiquen los prestadores de servicios con los que la institución haya celebrado contratos para la prestación de los servicios relacionados con las coberturas consideradas en las notas técnicas de que se trate, en el cual se mencionen la fecha de inicio de vigencia de dichos contratos, así como los tipos de servicios que ofrecen y, en caso de tratarse de médicos, su especialidad. En caso de que para un nuevo registro, sustitución o modificación de nota técnica el listado de prestadores de servicios sea igual a alguno previamente presentado ante esta Comisión, se podrá mencionar este hecho en la carta de presentación, indicando el registro de nota técnica al cual se asoció. Unicamente para el caso de sustitución o modificación de nota técnica, se podrá presentar el listado anteriormente descrito con las altas y bajas de prestadores de servicios con relación al listado enviado para la nota técnica que se sustituye o modifica.
Dicho listado deberá presentarse conforme al formato que se anexa a la presente Circular y a través de medio magnético en Microsoft Word para Windows versión 97 o anterior. Asimismo, deberán presentar tres copias de los contratos tipo que realicen con los prestadores de servicios enlistados, los cuales deberán indicar claramente sus alcances y efectos legales. Se entenderá por contrato tipo aquel que, elaborado por las instituciones de seguros especializadas en Salud, en términos generales se suscriba en la misma forma y condiciones con los prestadores de servicios.
Cabe mencionar que esas instituciones deberán conservar los contratos que celebren con terceros para la prestación de los servicios y deberán presentarlos o proporcionarlos a esta Comisión, cuando así lo solicite.
NOVENA.- Para el registro de la documentación contractual, deberán presentar a esta Comisión por duplicado en todos los casos y por triplicado en el caso de las instituciones de seguros especializadas en Salud:
Los contratos de adhesión y las cláusulas adicionales cuyo registro se solicite, las que deberán venir acompaņados por los demás documentos que formen parte de los mismos y que sean necesarios para su operación, como son Solicitudes, Carátulas, Certificados, Consentimientos, Cuestionarios, Recibos de pago de primas y todos aquellos que deban ser firmados por el contratante o asegurado, indicando el nombre del plan respectivo, así como el de o de los documentos, si son nuevos, si sustituyen a otro u otros ya registrados, o si se trata sólo de una modificación, debiendo en su caso, seņalar el número y fecha del oficio correspondiente, manifestando además con qué nota técnica estará relacionada la operación de los mismos, proporcionando el número y fecha de su registro.
Asimismo, también deberán cuidar que la documentación que se presente:
a) Esté en idioma espaņol y con caracteres legibles a simple vista.
b) No contenga estipulaciones que se opongan a lo previsto en las disposiciones legales que le son aplicables y que no establezca obligaciones o condiciones inequitativas o lesivas para los contratantes, asegurados o beneficiarios.
c) Establezca de manera clara y precisa el alcance, términos, condiciones, exclusiones, limitantes, franquicias o deducibles y los derechos y obligaciones de los contratantes, asegurados o beneficiarios.
d) Incluya los aspectos y cláusulas necesarias conforme a las disposiciones legales aplicables y a los lineamientos que esta Comisión les ha dado a conocer.
e) Concuerden plenamente con la nota técnica, cuyo registro se encuentre vigente.
DECIMA.- Las instituciones de seguros especializadas en Salud, deberán presentar por triplicado el folleto explicativo incluyendo el suplemento, que entregarán junto con la póliza de seguros de Salud, de conformidad con la Cuadragésima Quinta de las Reglas para la Operación del Ramo de Salud.
TRANSITORIAS
PRIMERA.- Las presentes disposiciones entrarán en vigor al día siguiente de su publicación en el Diario Oficial de la Federación.
SEGUNDA.- Aquellas instituciones que a la entrada en vigor de las Reglas para la Operación del Ramo de Salud tengan autorizada por parte de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público el ramo de salud junto con otras operaciones y ramos de seguros, y que consecuentemente ya contaban con registros de notas técnicas y documentación contractual relativas a productos del ramo de Salud, deberán tramitar el ajuste a los registros respectivos de acuerdo a lo establecido en el punto 5 de la Segunda Transitoria de las Reglas para la Operación del Ramo de Salud.
Para tal efecto, deberán presentar a esta Comisión una relación de todos los productos que cumplan con lo descrito en el párrafo anterior, especificando los siguientes datos:
a) Nombre del plan o producto de salud.
b) Fecha y número de registro de nota técnica.
c) Fecha y número del oficio de registro de la documentación contractual.
Para cada uno de los planes de dicha relación, deberán presentar por triplicado el listado de prestadores de servicios con los que la institución haya celebrado contratos, así como los contratos tipo, de acuerdo a lo previsto en la disposición Octava de la presente Circular y el folleto explicativo, de conformidad con lo establecido en la Cuadragésima Tercera y Cuadragésima Quinta de las Reglas para la Operación del Ramo de Salud y en las disposiciones de la presente Circular.
TERCERA.- Las instituciones de seguros que tengan autorizado el ramo de Salud junto con otras operaciones y ramos de seguros, cuentan hasta el 30 de junio de 2001 para escindirse, constituir una nueva institución de seguros o efectuar algún procedimiento de traspaso de cartera, por lo que independientemente de haber cumplido con el párrafo anterior, se establece lo siguiente:
a) Escisión: La institución de seguros que se especialice en Salud, deberá presentar nuevamente a registro de esta Comisión las notas técnicas y documentación contractual de los planes que pretenda operar, con el fin de obtener un nuevo registro a nombre de la institución que se crea para operar el ramo de Salud.
b) Constitución de una nueva institución de seguros especializada en Salud: Se deberán presentar a registro de esta Comisión, las notas técnicas y la documentación contractual de los planes, en los términos previstos en la presente Circular.
c) Traspaso de cartera del ramo de Salud a otra institución: La institución que recibe la cartera que se traspasa, deberá presentar a esta Comisión para su registro las notas técnicas y documentación contractual que sean necesarias para operar este ramo conforme lo establecen las disposiciones legales aplicables.
d) Traspaso de la cartera de otras operaciones y ramos distintos al ramo de Salud: En este caso, la institución que conserva la operación exclusiva del ramo de Salud no deberá obtener ningún registro nuevo ante esta Comisión.
CUARTA.- Las instituciones de seguros que estén autorizadas para operar el ramo de Gastos Médicos, deberán verificar que sus planes registrados ante esta Comisión, no contravengan lo dispuesto en la Segunda de las Reglas para la Operación del Ramo de Salud. Si la compaņía desea seguir comercializando dichos planes deberá registrar nuevamente las notas técnicas y la documentación contractual respectivas dentro del ramo de Salud. En caso contrario, deberán modificar las notas técnicas y la documentación contractual de los planes de seguros de gastos médicos y registrarlos ante esta Comisión a más tardar el 30 de septiembre de 2000, con objeto de que dichos contratos amparen únicamente los gastos médicos, hospitalarios y demás que sean necesarios para la recuperación de la salud o vigor vital del asegurado, cuando se hayan afectado por causa de un accidente o enfermedad, conforme a lo establecido en los artículos 7o. fracción II inciso c) y 8o. fracción V de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, así como la Segunda de las Reglas para la Operación del Ramo de Salud. Las compaņías deberán utilizar las notas técnicas y la documentación contractual para aquellos planes a los que se refiere la presente disposición transitoria que pretendan comercializar a partir del 1 de octubre de 2000.
QUINTA.- Para efecto de lo indicado en el punto 3 de la disposición Segunda de la presente Circular, esta Comisión dará a conocer la forma y términos en que esas instituciones procederán a enviar dicha información. Esta Circular sustituye y deja sin efectos a la diversa S-8.1 del 15 de diciembre de 1998.
Lo anterior se hace de su conocimiento con fundamento en el artículo 108 fracción IV de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros y de conformidad con el Acuerdo por el que la Junta de Gobierno de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas delega en el presidente la facultad de emitir las disposiciones necesarias para el ejercicio de las facultades que la Ley le otorga a dicha Comisión y para el eficaz cumplimiento de la misma y de las reglas y reglamentos, emitido el 2 de diciembre de 1998 y publicado en el Diario Oficial de la Federación el 4 de enero de 1999.
Atentamente
Sufragio Efectivo. No Reelección.
México, D.F., a 26 de septiembre de 2000.- El Presidente de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, Manuel S. Aguilera Verduzco.- Rúbrica.
RELACION DE PRESTADORES DE SERVICIOS
INSTITUCION: (Nombre de la Institución)
NOTA TECNICA: (Nombre del plan o producto que se somete a registro)
| Prestador | Fecha inicio | Tipo de servicio que ofrecen (en caso de médicos, indicar especialidad) |
Prestador 1 |
Indicar la fecha en que inicia la vigencia del contrato con el prestador 1. |
Indicar los servicios que ofrecerá el prestador 1 y, en caso de tratarse de un médico, indicar su especialidad. |
Prestador 2 |
Indicar la fecha en que inicia la vigencia del contrato con el prestador 2. |
Indicar los servicios que ofrecerá el prestador 2 y, en caso de tratarse de un médico, indicar su especialidad. |
Prestador 3, etc. |
Indicar la fecha en que inicia la vigencia del contrato con el prestador 3. |
Indicar los servicios que ofrecerá el prestador 3 y, en caso de tratarse de un médico, indicar su especialidad. |